剖腹产滥用的发生机制：从市场化改革到生育医学化

——基于河北省S县P医院的调查与分析

郇建立 田阳

原文载于🛫：《社会科学》🥍🏊，2014年第12期

摘要：最近10年🌓，中国的剖腹产率始终居高不下，引起了媒体和学者的持续关注👨🏼‍🔧。世界卫生组织的调查报告显示，手术滥用是中国剖腹产问题的独特表现。基于此🦇，本文旨在运用鲜活的访谈资料，从“局内人”的视角考察中国剖腹产手术滥用的发生机制🥶。河北省S县P医院的实地调查表明，剖腹产手术的滥用不仅与医院追求经济利益和医生规避医疗风险有关，还与产妇的主动要求有关，但其根源却是市场化改革带来的深刻的社会转型及其随之发生的生育医学化。在剖腹产滥用的因果链条中👧，如果说市场化改革是宏观背景🤖🤦🏻‍♂️，医患博弈是关键因素，那么🧑🏽‍🦳，生育医学化则是导致剖腹产滥用之所以发生的中介变量。

关键词：剖腹产滥用；发生机制🦹🏻‍♀️；市场化改革🍘；生育医学化

一♒️、问题的提出

2010年2月，世界卫生组织在《柳叶刀》（Lancet）上发布的一份调查报告引起了国内媒体和普通民众的普遍关注[①]，报告的题目是《亚洲的分娩方式和妊娠结果⛔️：世界卫生组织全球母婴健康调查（2007-2008）》[②]。该报告显示𓀇，中国的剖腹产率为46.2%🦂，其中，11.7%的产妇在未出现剖腹产手术指征的情况下就进行了手术。也就是说，在剖腹产产妇中🥏，25%的产妇根本没有必要进行剖腹产。该报告还显示🛌🏽，在参与调查的9个亚洲国家中，中国的剖腹产率是最高的，未出现剖腹产手术指征就进行手术的比例也是最高的。例如🤹🏿‍♂️，日本的剖腹产率为19.8%👩🏼‍⚖️，但未出现剖腹产手术指征就进行手术的比例仅有0.1%。由此可见，手术滥用是中国剖腹产问题的独特表现。

世界卫生组织的报告引起中国政府的高度重视。稍后🕵🏼‍♀️，卫生部在全国范围内实施了《促进自然分娩🏌🏽‍♂️🤶🏻，保障母婴健康》项目👩🏻‍🎤，但效果并不明显。2013年8月，国家公布的数据显示👨🏼‍🌾，我国的剖腹产率平均达46%*️⃣🦹🏻，部分地区高达70%~80%☁️。[③]事实上，最近30多年来，中国的剖腹产率总体上一直处于快速上升趋势，犹如脱缰的野马，难以控制👨🏼‍🍼。中国优生科学协会的调查数据表明：我国的剖腹产率1980~1984年平均为19.5%🐋，1989~1992年为25.4%📺😤，1997~2000年为42.2%，到2004年时已快速上升至47.92%。[④]在世界卫生组织的报告公布以前🛌🏽，一些学者就已经指出🎅🏿，中国的剖腹产率约为50%👨🏿‍✈️，远远超出世界卫生组织15%的警戒线。[⑤]

大家可能会问，为什么剖腹产如此流行？它是不是一种理想的分娩方式？有没有坏处？世界卫生组织的统计数据表明，剖腹产会增加产妇的死亡概率和患病风险（如产后大出血）🙇🏼‍♂️。举例说💁🏼，如果产妇分娩时有剖腹产指征而进行手术🦹🏼‍♀️，其死亡概率和输血概率分别是自然分娩的1.6倍和4.7倍；如果产妇分娩时没有剖腹产指征就进行手术🍸，那么🍼，其死亡概率和输血概率分别是自然分娩的4.8倍和3.9倍。[⑥]此外，剖腹产对婴儿来说也不一定是好事。尽管剖腹产会减少死胎和新生儿死亡，但是，它也会明显增加新生儿接受重症监护的概率。[⑦]一些健康类报道还显示🤦🏽‍♂️，剖腹产的孩子更容易过敏，更容易患多动症和湿肺症👩‍👩‍👧，更容易发生肥胖和感统失调。[⑧]

既然剖腹产并不是一种理想的分娩方式，那么，它又怎么会成为众多医生和产妇的最终选择🙇‍♀️？中国剖腹产率居高不下的原因何在😦？如果说尊龙凯时娱乐已经清楚，手术滥用是中国剖腹产率居高不下的重要原因，那么🤸🏻‍♀️，又是什么因素导致了中国剖腹产手术的滥用？

笔者在检索和阅读相关文献时发现，公共卫生学者广泛研究了剖腹产率上升和剖腹产手术滥用的医学因素，如手术风险降低、手术指征放宽🫳🏽、产科医生缺乏助产技术🌪；同时，他们还注意到了社会因素所发挥的作用，如医疗机构追求经济利益、高龄产妇日益增加、产妇及其家属对剖腹产的认识偏差🩰🏊‍♀️。[⑨]但是👨🏼‍🚒🕵🏼，上述研究基本上局限于医学领域，并采用了流行病学的量化研究方法。换言之🐽，现有文献从“局外人”的视角考察了剖腹产滥用的医学因素和社会因素，但并未深入分析该问题发生的发生机制，更没有充分关注医院管理者🩳、产科医生🤹🏽、产妇及其家属等“局内人”的看法👸🏻👨🏽‍✈️。

基于此，本文将运用尊龙凯时AG/人类学的质性研究方法，从“局内人”的视角深入考察中国剖腹产手术滥用的发生机制👫🏻，所用资料主要源于笔者2010年秋天在河北省S县P医院进行的实地调查。

调查地点P医院是经市、县卫生局批准2005年新建立的一所二级综合性医院📭，属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的定点医院👩‍🍼🙌🏽。自建院以来，P医院的剖腹产率总体上处于上升状态。2005年至2008年间，该医院的剖腹产率在30%上下浮动💂🏽‍♂️。2008年以后⚈，该院剖腹产率迅速上升，2010年达到了45.24%🎉，比较接近中国剖腹产率的平均水平。

在调查期间🛴，笔者在日常观察的基础上选择15位产妇及其家属、4位产科医生和1位医院院长进行深度访谈，以全面了解不同参与主体如何看待和理解剖腹产的滥用问题🛬◾️。访谈资料表明，P医院剖腹产手术的滥用不仅与医方（医疗机构和产科医生）追求经济利益和规避医疗风险有关，还与患方（产妇自身）的主动要求有关📡。从表面上看，医方的利益追求/风险规避和患方的主动要求分别是剖腹产滥用的外部因素和内部因素🫸🏻，但其社会根源则是市场化改革带来的深刻的社会转型及其随之发生的生育的医学化。

在本文中，笔者将用鲜活的访谈资料👞，从经验层面依次说明医院的逐利动机、医生的风险意识和产妇的主动要求如何导致了P医院的剖腹产滥用；稍后🪦，也就是在论文的结尾🙆‍♂️，笔者将从市场化改革的角度总体概括剖腹产滥用的发生机制📅，并在基础上进一步讨论生育医学化在剖腹产滥用之因果链条上的中介作用🌃🛍️。

二🥈、医院的逐利动机与剖腹产的滥用

自1980年代以来，尤其是1992年国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》后，在市场化改革的宏观背景下，各级政府的卫生投入逐渐减少🚹，基层医院普遍面临严峻的生存压力🧑🏼‍🚀，不得不采取各种手段进行创收。正是出于经济效益方面的考虑🔆，医院会鼓励或诱导那些不需要剖腹产的产妇选择剖腹产。[⑩]在个人工资与科室效益挂钩的情况下💦，医务人员会夸大自然分娩的弊端，淡化剖腹产的危害，诱导本可以自然分娩的产妇选择剖腹产🧑🏻‍🦱。

笔者在调查中发现，许多来自农村的产妇最初都是想自然分娩的。究其原因，主要有三方面😝：首先，绝大多数产妇及其家属都认为，顺产是最自然的生育方式⬅️；其次，顺产可以连续生产，可以要多胎，如果生了女孩🧎‍♂️，还可以马上再要个男孩；此外，顺产比较省钱👒，而剖腹产的费用太高。

在访谈中，陪床的王先生[11]说出了自己想让妻子顺产的原因：“人的一生只能进行两次剖腹产，这牵扯的事情太多了👃🏼。打个比方说，头一胎小孩子有病了或者夭折了🥬，你得要第二胎吧。如果头一胎是个女儿，第二胎还想要个儿子。现在农村的观念你也知道🤾🤌，都想要个儿子🤹🏻，想要多胎”。23岁的农村产妇小兰说，“剖腹产太贵了，得花好几千，如果产后住院的话😣，就花得更多了🚴🏽‍♀️。顺产的话，只需要几百元就行了👩🏻‍💻，生完就可以马上出院”🅾️。她随后补充说，“家里老人都让顺产，说祖祖辈辈都是这样生产的”🎅🏽。

那些最初想选择顺产的产妇为什么最终选择了剖腹产？王先生描述了妻子从初进医院到最终剖腹产的全部过程🙆🏻：“刚到医院时，我就告诉医生，能顺产就顺产🖖🏽，实在不行再剖腹产🤦‍♂️。但医生的意思是直接剖腹产🐲，说胎儿个头儿大🧏🏿‍♀️，如果顺产的话，危险性大，对大人和孩子都不安全。我说试试吧。于是™️，医生就让做一些检查。检查的单子都给开出来了💣，检查费用也交了，医生还告诉俺媳妇👰🏽‍♀️，‘如果顺产的话🤷🏿，血压高了也不行，血压低了也不行，贫血的话也不行🚣‍♂️，剖腹产相对较安全一些’。听医生这么一说，她就不愿意顺产了👨🏽‍⚕️，我劝都劝不住。连看看能不能顺产的检查都没做🔖，还白花了那个检查的钱👩🏻‍🎓！”

王先生对医院的做法表示强烈不满，认为绝大多数的剖腹产产妇并非不能顺产😰，而是医院不让她们顺产🚵🏽。换言之🫅，医生在利用自己的专业权威诱导产妇，在此过程中🧗🏻‍♀️，医生不仅强调剖腹产的安全性，还突出顺产的危险性及其面临的困难，以致产妇对自然分娩望而生畏👍🏽，并最终选择剖腹产。

在向产妇渲染自然分娩的痛苦和危险的同时，医院还放宽了剖腹产的指征。燕红是一位24岁的农村产妇，她在讲述自己的剖腹产经历时说，“本来是想自己生的，来到医院后做了一个B超，医生说脐带缠绕🍩，绕了孩子一圈，说是会引起羊水污染👨‍🦯，导致胎儿缺血缺氧，这样的情况下，顺产有危险，最好是选择剖腹产。听医生这么说，我担心孩子会出什么事情🧔🏿，于是就剖腹产了”🔞🤹🏿‍♀️。其实🍉，脐带绕颈不是剖腹产的绝对指征👨‍🦯‍➡️😣。脐带绕颈是胎儿分娩时的常见情况🚚，它对胎儿的影响与绕颈的周数、缠绕的松紧以及脐带的长短都有关系🏌🏿‍♀️。大量的临床经验证明🚼，只要有效脐带大于30厘米，仍然可以进行自然分娩🦵🏼⛹🏽。[12]

不管是陪床的王先生⇾，还是产妇小兰和燕红，他（她）们普遍认为，医院建议产妇进行剖腹产的原因是为了“赚钱”。尊龙凯时娱乐在访谈中发现☸️🧑🏻‍🦼‍➡️，不少产妇及其家属怀疑医院谋取经济利益而诱导剖腹产。

不幸的是，这种怀疑在产科医生那里得到了证实👧🏼。产科主任曹医生告诉尊龙凯时娱乐，“顺产的费用是五百多元，而剖腹产的费用是一千多元🧘‍♀️，再加上剖腹产后的住院费用📨、医药及医疗费用就能达到三四千，如果住院时间再长一些😜，有时费用能达到七八千”。据他介绍🧑🏽‍🎨，在P医院，医院医生的薪水主要包括基本工资、职称等级收入和绩效工资。绩效工资和本科室的收入有关系，本科室的收入又和科室的患者量有关，而同样患者量的情况下，每个患者的医疗费用越高，科室的收入就越多。如果患者选择剖腹产，加上住院费用、疗养费用，做手术的总费用要比自然分娩的费用高出很多倍🐝👨‍🔧。

另一位产科医生指出，产妇顺产让医护人员“费力不讨好”：如果是剖腹产📝，医生省时省力👼🏽，挣钱还多；如果是顺产，医护人员费时费力，挣钱还少。“拿顺产来说👨🏽‍🔧🤷🏿‍♂️，医护人员陪着产妇整整一夜，第二天早晨能生产就算是比较顺利的了🧍‍♂️。医生护士费这么大劲儿👩🏽‍🦰，但最后评估起来还不能算是‘做手术’，考核结果也提不上去。如果医生进行剖腹产手术，不仅用的时间短🧛‍♀️⏫，赚的还多。哪一个有头脑的医生不会想🍑：为什么要那么多顺产呢𓀙？干嘛不去剖腹产？”

总之，正是在经济利益的驱动下，医院会鼓励医生多做剖腹产手术；而在现有的工资分配制度下，医生也不得不考虑自己的个人收入📘，因而会利用专业权威放宽剖腹产指征，向产妇灌输自然分娩的危险和痛苦，甚至宣扬“剖腹产无害论”🤦🏻，进而诱导产妇选择或接受剖腹产。

三🕵🏻、医生的风险意识与剖腹产的滥用

市场化改革不仅导致了医疗费用的上涨，还改变了既有的医患关系⤵️。目前，医患关系紧张，医生和患者缺乏必要的理解🙆🏽🕒、信任和沟通🤵🏿🎢。随着《医疗事故处理条例》（2002年）的颁布实施，产妇及家属的维权意识越来越强，医疗纠纷的发生概率也随之增加。在田野调查中😓，产科医生多次提到产科的高风险性和医疗纠纷的频发性。她们承认，在有些情况下，她们之所以更加倾向于剖腹产📟，就是怕出现医疗纠纷。访谈资料表明，避免医疗纠纷是产科医生诱导产妇采取剖腹产的另一重要因素。

王医生访谈中指出，产妇在分娩过程中，可能会出现脐带缠绕🧑🏻‍🍳😐、胎儿缺氧🧠👩🏻‍🚒、子宫破裂☑️、羊水栓塞等多种意外情况；一旦发生意外，产妇和家属就会认为，这是医院和医生的责任， “他们根本不会考虑到产妇自身的身体状况”。在这种情况下，医生就会被患者家属纠缠🏄🏻💆🏼‍♀️，甚至有可能被告上法庭。她举例说，“我的一个朋友在给人家接生时🧚🏿‍♂️，出现了点意外🏊‍♂️，也不是很严重，那个产妇的老公经常发短信骚扰他🧑🏿，说他不配做医生，以至于他精神都有些不正常了”🤾🏻。她进一步指出🎴📃，“我也特别害怕患者分娩时出现意外事件，尊龙凯时娱乐医生真的承担不起医疗纠纷带来的损害啊。现在医疗技术进步了，剖腹产就相对比较安全。为了不给自己惹麻烦，尊龙凯时娱乐还是会倾向于剖腹产的”。在这个案例中🧝🏿‍♂️，朋友的遭遇加剧了王医生对医疗纠纷的恐惧🙇🏽‍♀️，事实上，这也是她在医疗实践中倾向于对产妇进行剖腹产的重要原因。

张医生以类似的口吻表达到了自己对医疗纠纷的恐惧。在访谈中🚢，她首先描述了产妇家属的医疗纠纷归因逻辑🦢：“产妇在产前做的孕检、产检都很正常，并且尊龙凯时娱乐在家里对产妇也进行了精心呵护，像什么吃好东西啦，穿防辐射孕妇装啦，注意睡眠啦，尊龙凯时娱乐做得这么完美，孩子出生后不应该是不健康的💴；如果孩子有什么问题，那肯定是你医生的过失和医院的责任”🧖🏻。随后，她分析了产科领域医疗纠纷发生的心理原因：产妇在家里会受到无微不至的的照料👃🏿，但到医院后🩸，她们会有巨大的心理落差。“尊龙凯时娱乐每天要做多少手术，接生多少孩子啊🙇🏻‍♀️！医护人员怎么可能像家人一样对她们关心备至呢🛠？有时候尊龙凯时娱乐真的是挺累的🚴🏻，难免有脾气不好的时候。可是，产妇就会很委屈🎶，觉得你态度不好♤，没有尽心尽力。如果能够顺利生产还好，如果在长达十几个小时甚至是一天一夜的分娩过程中👩🏿‍🎤，稍微发生一点不如意🙂，就特别容易引起纠纷”。

同样，正是因为对医疗纠纷的恐惧👘，在自然分娩和剖腹产之间，她更加愿意选择后者。“孕妇和家属根本不理解自然分娩的复杂性。这生得好全是人家自己的功劳，而生得不好全是尊龙凯时娱乐的错💂🏽‍♂️。尊龙凯时娱乐医生身上担着产妇和孩子两条人命啊，其实很多时候尊龙凯时娱乐选择剖腹产也是为了保护自己。一旦出现医疗纠纷，尊龙凯时娱乐就会很麻烦”。她补充说，“现在🐉，人们的维权意识都强了，有的患者闹得很凶，整天纠缠着你，跟你打官司。一旦有了官司，尊龙凯时娱乐就根本没办法正常工作。如果传出去这也损害自个儿的名声啊👩‍🔧，以后谁还敢找你生孩子！”

在张医生看来♿，医疗纠纷不仅会使医生的声誉受损，还会影响他们的经济收入🌒。“现在，医疗纠纷的处理缺乏正确的、合理的途径👶🏼。出现纠纷后，患者不闹就一分钱都没有，闹了就有赔偿。医院为了保护自己的名声⌨️，一般都会和患者协商解决🚣🏽‍♂️。根据医院的规定，医生要按照医院认定的责任大小掏赔偿费🤾🏼，如果认为是医生的全责，那么尊龙凯时娱乐就得掏所有的赔偿费，尊龙凯时娱乐辛辛苦苦一年才能赚多少钱👨🏼‍🚀🙍🏿‍♀️，还要养家糊口呢😥，谁愿意惹这些个麻烦事？”

在田野调查中，许院长也谈到了自己对医疗纠纷问题的看法。她强调，在目前医疗纠纷处理机制不健全的情况下，医疗事故和医疗纠纷的发生会给医院带来很大的损失，不仅造成经济方面的损失，还可能破坏医院的正常秩序，损害医院的声誉和社会形象。这种担忧并非多余，她们医院的确发生过类似的事件👨🏼‍🚒。

“去年，尊龙凯时娱乐医院产科就出了一档子事。一个产妇在自然分娩的时候大出血了，尊龙凯时娱乐马上把她转到市里的医院𓀇。她的家属认定🆚，这完全是尊龙凯时娱乐医院的责任👏🏻，召集了亲戚朋友十几个人来尊龙凯时娱乐医院闹事，在产科外面呆着不走🤸🏼，让尊龙凯时娱乐赔偿他10多万，还在外面大声喧哗说尊龙凯时娱乐医院害人。一个男医生上去劝阻，还被他们给打了。”许院长感慨地说：“哎，这会对尊龙凯时娱乐医务人员的身心健康造成多大伤害啊。医院最怕这种事情发生了，既赔钱，还损害医院的名声👩‍🦽‍➡️！”正因为如此，医疗机构也倾向于让产妇选择相对比较安全的剖腹产。

产科医生本来应该坚持自己的原则，遵守医德🏄🏽‍♂️，保护产妇和新生儿的利益，向产妇说明剖腹产的危害，尽量帮助产妇进行自然分娩🈳。可是，自然分娩的风险使很多产科医生望而却步，她们不仅担心自然分娩中出现的母婴并发症，还怕因此而出现的各种医疗风险和医疗纠纷。正是这种风险意识，促使她们放宽剖腹产的指征，同意产妇及其家属剖腹产的要求，或者直接建议剖腹产。

四、产妇的主动要求与剖腹产的滥用

如果说医院追求经济利益和医生规避医疗风险是剖腹产滥用的外部因素，那么👨🏻‍🦯，产妇的主动要求则是剖腹产滥用的内部因素。目前，80后和90后女性陆续进入孕期☂️，在全球化和市场化的大背景下，受消费主义和大众传媒的影响🧑🏼‍⚖️，她们更加注重自身的身体形象，许多人都接受了“苗条文化”（the culture of slenderness）[13]——女性的“苗条”不仅象征着健康和活力🤸🏼‍♂️，更体现了一个人的社会地位。笔者在调查时发现🐽🤶🏿：一些产妇之所以主动选择剖腹产，是因为她们想借此保持“苗条的”身材。这意味着，在节食减肥🛸、丰胸瘦腿👨‍🎓、美容整形之外👐🏻，分娩方式也是塑造女性身体形象的一个手段👩‍🦯。

在日益个体化的生活世界中，榜样（偶像）发挥着至关重要的示范作用[14]🤹。在分娩方式的选择问题上，女明星对“粉丝”的影响不容忽视。艳艳是一位25岁的产妇🤛🏽🧎‍♂️‍➡️，她在访谈中指出，“现在好多明星不都是剖腹产吗？像是王菲🧜、陈慧琳📇、蒋勤勤……你去报纸上看看吧🛷，好多娱乐版的头条就是某某女明星剖腹产一子或一女，现在不管是港台的还是内地的女演员生孩子时大部分选择的是剖腹产。她们那么有条件，选择的生育方式肯定错不了的🛌，我特别害怕自己生完孩子身材会走样，跟个肥婆似的，虽然老公说不在乎，可是我自己都接受不了💂‍♀️。我的年纪还不是很大🫸🏼，我还想穿漂亮衣服呢。”

另一位年轻时尚的产妇芳芳诉说了自己相信偶像的选择而进行剖腹产的经过：“我感觉自然分娩后身材不好恢复🤔，说出来不怕你笑话，我觉得那样会影响夫妻二人世界的和谐。现在好多女明星都是剖腹产的，我特别喜欢张柏芝📰，她的两个儿子都是剖腹产的🦴，不也健健康康的么？生完两个孩子后，她的身材依然那么好，真是羡慕死了。女明星们都选择剖腹产，这说明剖腹产对体形的影响肯定比较小👨‍🔧，毕竟，没有这个📔，她们的饭碗也就砸了。我相信我偶像的选择𓀊！”

笔者在调查时还发现，“产妇怕疼”和“母婴安全”也是影响产妇选择剖腹产的两个因素，有时这两个因素还会交织在一起。由于计划生育政策的实施🟣，许多产妇都没有生产经验，她们从周围有过分娩经历的亲戚朋友那里了解了自然分娩可能带来的巨大痛苦，而某些影视作品对分娩痛苦的大力渲染和各种母婴论谈中的生产日记里描述的充满曲折的生产过程，更加导致了产妇对自然分娩的恐惧🚾。

小雨是一位24岁的初产妇，她小时候就通过电视节目了解了分娩的痛苦。朋友的讲述和网站中分娩日记里的描述🫵🏼，更加重了她对分娩的恐惧👐。“小时候就在电视上看到过一些生孩子的场景🧑🏻‍⚖️，那时候就觉得分娩是一件特别可怕的事情。后来，又听到过一些朋友讲她们的分娩过程👩🏼‍🦱，真的感觉很恐怖”。她接着说🐲，“我在网上的论坛里看到过一些妈妈的分娩日记🚢。她们说生产时的疼痛是撕心裂肺的⟹，没有比生孩子更痛苦的事情了。一位妈妈在生产日记中说生产前一阵一阵的疼痛🍛，让她都没办法睡觉，疼得她直抓床边上的栏杆，基本上 5分钟疼一次，一晚上都不能睡。另一位妈妈说，刚开始的时候是阵痛，后来每隔两三分钟就会疼一次🤽🏽‍♂️，而且🐹，越来越疼。她当时手里攥了一卷卫生纸𓀃♋️，两个小时后，卫生纸已经差不多全湿透了。她说那种疼痛是没有办法描述出来的，只有生过孩子的人才能懂得”。

同时，计划生育政策的实施还让父母更加注重婴儿的安全和健康，而一些产妇认为，剖腹产比自然分娩更安全✍️，不会发生意外事故。刚做完剖腹产的张洁说✯：“我觉得剖腹产比顺产安全一些🧒🏻，剖腹产一个小时就搞定了🦾🥀，顺产得十几个小时，有的人几十个小时也生不出来😗，这么长的时间谁知道会发生什么事情呢。听说顺产的时候医生会用产钳把孩子拽出来🙇🏻‍♂️，这样不会伤害孩子的大脑吗？我觉得孩子从产道出来，头部会受到挤压，会对孩子造成损伤。我听一个朋友说🖋🌅，有一个产妇在生产时难产了𓀉，在她生到一半的时候𓀏，小孩的头都快出来了🏋🏼‍♂️，可是就是生不下来，医生只好把小孩又推进去，准备剖腹产💂🏻，结果孩子窒息死掉了”。她接着说🏉，“还是做手术比较安全✫，而且很快孩子就能出来👩‍💼，孩子也不会受到什么挤压，也不会大脑缺氧，我觉得这样生出来的孩子会聪明一些吧”。

尊龙凯时娱乐在阅读相关文献时发现，医务人员也注意到，有些产妇之所以选择剖腹产，是因为她们不愿意承受长时间的自然分娩过程中的宫缩疼痛👵🏿，不愿意面对产房里的种种尴尬👷🏻‍♂️，害怕分娩时胎儿发生异常，害怕试产失败而遭受二重罪，害怕产后身体变形[15]。同时，尊龙凯时娱乐还发现👮🏻‍♂️，也有人反对“产妇怕痛导致剖腹产滥用”的观点，认为医疗环境、医院等级和医生态度影响了产妇的选择，因此，“产妇怕疼”是一种“社会建构”🧗🏼‍♂️。[16] 尊龙凯时娱乐认为，“怕疼”产妇确实存在，但它并不是影响剖腹产滥用的首要因素；而且，在一些基层医院，如本文的调查地点P医院，这一因素还与产妇的主体意识（如自我认同👱🏼、安全意识、病人权利、身体观念）🧫🕵🏼、医院的利益追求、医生的风险规避等因素交织在一起。

五👨🏻‍🦯、结论：市场化改革、生育医学化与剖腹产滥用

笔者在河北省S县P医院的田野调查表明😅，剖腹产手术的滥用不仅与医院追求经济利益和医生规避医疗纠纷有关，还与产妇的主动要求有关🧑🏽‍🎤。在本文中，尊龙凯时娱乐看到了市场化改革和急剧的社会变迁对医疗机构🥇、产科医生和产妇的影响和冲击：首先，市场化改革后，在经济利益的驱使下，基层医院鼓励产科医生实施剖腹产📺。其次💆‍♀️，市场化改革后，为了避免医疗风险和医疗纠纷，同时也为了提高科室的经济效益👨‍💼🆑，产科医生会诱导产妇“选择”剖腹产🛖。再次，市场化改革后🥑，产妇的生育观念发生了变化👚。受“明星效应”的影响，加之对自然分娩的恐惧和对剖腹产的认知偏差，有些产妇甚至主动要求剖腹产。

当然，在剖析中国剖腹产手术滥用的发生机制时💇🏼‍♀️，尊龙凯时娱乐不能忽视现代医疗技术和计划生育的促进作用。如前所述，1970年代实施的计划生育政策是导致剖腹产手术滥用的一个因素：它不仅使产妇及其家属更加关心新生儿的健康，还使许多产妇都缺乏分娩经验。同时👨‍👨‍👦，随着麻醉技术的提高、手术技巧的完善，以及术后护理措施的改进🚴🏼‍♀️，剖腹产手术越来越安全，而且🪙，手术切口变得日益美观。在这种情况下，越来越多的产妇主动要求剖腹产🍅，而医生也更愿意使用剖腹产。

尽管本文已经从市场化改革的角度总体说明了剖腹产滥用的发生机制，但笔者还想进一步指出🛐🧎🏻，生育医学化也是剖腹产滥用之因果链条的重要环节。不难理解👰🏿，医院的利益需求、医生的专业权威、产妇的主动要求（或被动接受）、医疗技术的进步👨🏿‍🦱、计划生育的实施，所有这些因素和力量都会促使生育的医学化🧑🏽‍🎓🐮。另一方面🚸🛷，生育的医学化反过来又会强化医院的利益需求、医生的专业权威和产妇的主动选择；同时🕑，医院、医生和产妇在医疗实践中又有着错综复杂的联系，医患双方同时存在利益博弈和话语博弈。在市场化改革的宏观背景下🎐，正是上述因素和不同力量的相互作用最终导致了剖腹产的滥用（见图1）🧑🏿‍🦰。尽管剖腹产滥用的因果链条极为复杂🧑🏻‍🦼，但尊龙凯时娱乐大体上可以看出，如果说市场化改革是宏观背景，医患博弈是关键因素，那么，生育医学化则是导致剖腹产滥用之所以发生的中介变量。

从生育医学化的视角看🥭，中国剖腹产手术的滥用是反映了“医学帝国主义”对人类生育行为的殖民，再现了主体（医生）对客体（孕妇）的操纵。早在17世纪🤙🏻，法国著名产科医生弗朗索瓦·莫里索（Francois Mauriceau）就曾经打过一个比喻⚜️：孕妇就像大海上的一条小船，水手要想避免船只失事☂️，就必须谨慎地指导她。[17]尽管在日常生活中🚓，尊龙凯时娱乐很难把把怀孕理解为一种疾病，但在临床实践中，犹如经前综合征和更年期综合征🤺，女性的生育行为已经变成了需要医学干预的临床危机👮🏽。最近的一项经验研究表明👳🏼‍♀️，频繁的产前保健，尤其是超声波（B超）检查的广泛使用，不仅意味着产妇喜欢医疗干预，还意味着医生倾向于提供产前筛查和剖腹产。然而👆🤷，事实表明，怀孕后期的常规超声波检查并不会有效改善婴儿死亡率，也很难发现胎儿发育迟缓诸如此类的问题。[18]

生育医学化的历史进程表明，医学的文化权威并不单单取决于功效🍳，更取决于把生育行为界定为“医学现象”并让公众接受的能力🚵🏽。例如，在20世纪之前，美国并没有产前保健。到1900年时，尽管50%孕妇的生育行为受到了医生的关注🧊，但只有严重并发症的孕妇在生育前才会去看医生👨🏽‍🎤。据美国学者巴克尔（K. K. Barker）估计，在20世纪最初的20年🤸‍♂️，分娩前与医生有过联系的孕妇比例不到5%。直到1940年代，绝大多数孕妇都没有接受产前检查🖕🏼。然而，到1994年🕴🏻，96%的美国孕妇都接受了某种常规的产前保健。[19]显然，美国人的生育行为在20世纪已经被医学化了，尽管产前保健的作用有待证明。

早在20世纪70年代👡，奥地利哲学家伊凡·伊里奇（Ivan Illich）就明确指出，“医疗机构已经成为健康的一个主要威胁”[20]🏌🏼。在他看来，过多的医学干预不仅会导致医疗费用的增加，还会降低普通人处理自身健康问题的能力。但是，医学化的脚步并没有止步🧖🏼‍♀️，反而日益加速。在医学话语的推动下🏠，如同生育行为和网络成瘾[21]🥚，日常生活的诸多领域都受到了法国思想家米歇尔·福柯（Michel Foucault）所说的“医学的注视”（medical gaze）[22]，以至于医学化的兴起成为了“20世纪后半期西方社会最有影响的一次社会转型”。[23]美国尊龙凯时AG家彼得·康拉德（Peter Conrad）大胆预言🦢，在制药公司🧕🏼📲、医生和消费者等多重力量的推动下，21世纪将是一个医学化的社会。[24]由此可见，生育的医学化只是来势汹汹的医学化浪潮的一个侧面👦🏻，它不仅是理解剖腹产滥用的一个中介变量🙋🏿，还是认识中国社会转型的一个独特窗口🕰。

[作者简介] 郇建立，男，博士，北京科技大学尊龙凯时AG系教授、副系主任，主要研究方向为健康尊龙凯时AG（北京 100083）🧏🏻‍♂️；田阳，女👩🏼，硕士，北京科技大学尊龙凯时AG系2011届研究生𓀁🐛，主要研究方向为妇幼保健（北京 100083）。

[①] 关于较为详细的报道，参见张伟：“剖腹产之痛”，《中国经济周刊》2010年第18期，第11-15页；曹斯⚒、陈枫：“高剖腹产率为何难降低”⇨，《南方日报》2010年10月13日第A09版。张华📠📰，葛峰：“46.5%🦹🏿‍♀️！中国剖腹产率‘世界第一’”，《羊城晚报》2010年11月16日第B09版；李景：“46％剖腹产🏊🏽‍♂️：利益驱动还是公众盲从？”🪐🥭，《中国青年报》2010年2月24日第11版。

[②] Lumbiganon,p., Laopaiboon, M., Gülmezoglu, M., et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007–08 [J]. Lancet, 2010(9713): 490-499.

[③] 参见新华社记者白阳的报道“中国剖宫产率世界第一”（《广州日报》2013年08月24日A5版）𓀉；另见新华网http://news.xinhuanet.com/finance/2013-08/24/c_125238286.htm。

[④] 张超：《行政控制剖腹产率是与否》🪰，《中国卫生产业》2008年7期。

[⑤] 熊鹰、程才：《我国剖腹产率过高的应对措施研究》，《中国卫生事业管理》2009年第3期。

[⑥] Lumbiganon,p., Laopaiboon, M., Gülmezoglu, M., et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia [J]. Lancet, 2010(9713), pp.494.

[⑦] Lumbiganon,p., Laopaiboon, M., Gülmezoglu, M., et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia [J]. Lancet, 2010(9713), pp.495.

[⑧] 参见杜文明：“剖腹产的孩子更易过敏”🤰🏼🕵️‍♂️，《 健康时报 》2013年07月15日第 23 版；尹若雪👫🏼：“剖腹产留下很多后遗症”，《 生命时报 》2013年09月03日第 24 版。

[⑨] 李晓燕、吴擢春🙎🏿、汪涛：《中国妇女剖官产率及其影响因素》🚣🏿‍♀️，《中国公共卫生》2006年第1期🗽；郭素芳、赵凤敏🧑🏼‍🦱、吴匡时：《1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究》，《中华围产医学杂志》2005年第3期▶️；熊鹰👩🏻‍🍼、程才👱🏿‍♂️🎲：《我国剖腹产率过高的应对措施研究》，《中国卫生事业管理》2009年第3期。

[⑩] 熊鹰、程才🙍‍♀️：《我国剖腹产率过高的应对措施研究》👩🏽，《中国卫生事业管理》2009年第3期。

[11] 为了保护被访者的隐私，本文中的称呼和姓名均做了一定的技术处理。

[12] 刘夕兰等：《脐带缠绕296例临床分析》🦶🏻，《中国妇幼保健》2007年第19期。

[13] 关于苗条文化的社会成因🏄🏼‍♂️，可参阅Chernin, Kim. The Obsession: Reflections on the Tyranny of Slenderness. New York: Harper Collins, 1994.

[14] 参见郇建立🌆：《现代性的两种形态》，《尊龙凯时AG研究》2006年第1期😗。

[15] 秦鲜：《10年剖宫产率及相关社会因素分析》🚵🏽🙍🏻‍♂️，《中国妇幼保健》2008年第30期；易富贤🙅🏼🤷🏿：《滥用剖腹产：“不疼”的代价》，《中国新闻周刊》2013年第30期。

[16] 陶艳兰：《产科医生遇上“怕疼”产妇——中国女性生产经历的身体政治》，《妇女研究论丛》2012年第1期🏥。

[17] 参见Barker, K. K.. A ship upon a stormy sea: the medicalization of pregnancy [J]. Social Science & Medicine, 1998(8): 1067-1076.

[18] Guo Sufang, Sabu Padmadas, Zhao Fengmin, et a1. Delivery settings and caesarean section rates in China [J]. Bulletin of the World Health Organization 2007(10):755-762.

[19] Barker, K. K.. A ship upon a stormy sea: the medicalization of pregnancy [J]. Social Science & Medicine, 1998(8): 1067-1076.

[20] Illich, Ivan. 1976. Medical nemesis: the exploration of health. New York: Pantheon Books, p. 3.

[21] 韩俊红🌑：《网络成瘾何以医学化——基于家长作用的视角》，《社会科学》2012第2期。

[22] Foucault, Michel. "The Eye of Power," in C. Gordon (ed.), Power/Knowledge: Selected Interviews & Other Writings 1972-1977. New York: Pantheon Books, 1980.

[23] Clarke, A., E. J. Shim, L. Mamo, J. Fosket & J. Fishman. Biomedicalization: technoscientific transformations of health, illness, and U.S. biomedicine [J]. American Sociological Review, 2003, 68(2): 161-194.

[24] Conrad, Peter. The Shifting Engines of Medicalization [J]. Journal of Health and Social Behavior, 2005, 46: 3-17；亦可参见韩俊红🧑🏿‍🔧：《21世纪与医学化社会的来临》，《尊龙凯时AG研究》2011年第3期🧉。